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行业动态
肩关节康复的临床治疗方案
添加时间:2019/11/8    阅读次数:73

第一、关于肩关节康复的重要性

肩关节是人体大关节中活动度最大的复杂关节,由3块骨(锁骨、肩胛骨和肱骨)、4个关节(肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节和盂肱关节)及连接它们的肌肉、肌腱和韧带组成。正常情况下肩部的四个关节同步运动,保证上肢运动的顺畅、协调。肩关节损伤指因肩部各组织包括肩袖、韧带发生退行性改变,或因反复过度使用、创伤等原因造成的肩关节周围组织的损伤,表现为肩部疼痛。常见的肩关节损伤有肩峰下撞击症、肩袖损伤、冻结肩、肱二头肌长头腱损伤、上盂唇从前到后撕裂(SLAP)损伤、肩关节不稳。

如果不清楚康复治疗的重要性,则会失去了康复的最佳时期。虽然临床症状治愈了,但结果软组织粘连挛缩、神经肌肉功能减退、关节僵硬、活动受限,留下了功能缺陷的终身遗憾。由于人体运动系统的特殊性,肩关节围手术期需要进行及时正确的康复治疗方案的介入,才有可能恢复良好的功能。反之,即使早期治疗实施得再完美,但患者最终的运动功能可能不满意甚至很差,会导致出现了“手术做得很漂亮,就是功能不理想”的结局。

肩关节康复的定义:

发生损伤或进行手术后,一个康复训练方案将有助于你回归日常生活,享受更积极、健康的生活方式。而且,一个科学完善的训练方案也有助于你回到竞技运动或者其他休闲运动中去。

通常一个训练计划会包含多种多样的练习项目。为了确保你的方案是安全和有效的,请在医生的监督下进行训练。多和你的医生或物理治疗师进行沟通,了解最有助于你达到康复目标的练习项目。

力量:增强肩部肌肉的力量可以使你的肩关节更稳定。保持肩部肌肉的强壮可以减轻肩部的疼痛、防止未来的损伤。

柔韧:力量训练后牵拉肌肉对加强关节活动度、预防损伤来说很重要。力量训练后缓慢拉伸有助于减少肌肉酸痛,保持肌肉的长度及灵活性。

第二、肩关节康复常见误区

1、外科治疗主要依靠手术,术后静养即可。

对于某些外科来说,一般人认为只要及时手术治疗,在医院治疗一段时间,回家静养就可以了。实际上,手术只能对损伤进行部分修复,只有运用系统的康复治疗,才能有效缩短恢复期,且恢复效果更好。尤其对于骨科和脑科手术术后康复非常有必要

2、康复训练可有可无。

很多患者认为康复治疗就是简单的按摩,烤电,对于恢复意义不大。实际上,康复治疗包含多种疗法,有物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统疗法等等。对于不同损伤的患者,需根据实际情况综合采用某些疗法。

3、康复训练等同于中医针灸推拿。

中医针灸推拿技术的确属于康复训练的重要范畴,但这些都属于中国传统康复方法。而现代的康复治疗形式多样,心理治疗、运动治疗、物理因子治疗等等。患者的康复治疗可以充分利用传统疗法与现代疗法的优势

4、康复训练不急于一时

很多患者认为康复训练无足轻重,因此介入康复治疗的时间通常比较晚。这对于患者的恢复是非常不利的。研究调查表明:及时进行康复治疗的脑血管病人,其中80%可以恢复独立行走。实际上,多数的脑血管病人并未能及时进行康复治疗,严重影响了恢复效果。

6、康复训练就是锻炼身体。

康复训练就是教人活动活动,锻炼身体。真正的康复训练属于医学范畴而不等于体育锻炼。正规有效的康复训练应在康复医师、康复治疗师等组成的康复团队的专业指导下才能帮助患者尽快恢复生活能力回归家庭,回归社会。

6、对医疗费用的分配不合理。

有些患者舍得手术检査费用,而吝啬于康复治疗。而康复治疗恰怡是在患者后期恢复中十分重要的部分,决定了未来的生活质量。康复治疗,其根本目的在于帮助患者最大限度上恢复身体机能,康复不仅针对疾病而且着眼于整个人、从生理上、心理上,社会上及经济能力进行全面康复。

第三、肩关节康复评定专家共识

1、适用对象。

第一诊断为肩关节不稳。(肩关节脱位(ICD10:S43.0),肩关节扭伤和劳损(ICD10:S43.4))

2、诊断依据。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

(1).肩关节外伤史,肩部反复劳损史

(2).肩前侧疼痛、肩部无力、肌萎缩。惧怕患肩外展、外旋、方肩畸形。

(3).影像学检查主要了解有无合并骨折及肩关节损伤情况

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

 

分别于入院后1-3天进行初期康复评定,入院后7-8天进行中期康复评定,出院前进行末期康复评定,

 

a.患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。

b.关节松弛度评定

c.肩关节脱位程度评定

d.肌力评定

e.关节活动范围评定

f.疼痛评定

g.日常生活活动能力评定

h.社会参与能力评定

 

1、临床表现

当肩袖破裂时,患者常自觉有撕裂声响,局部肿胀,皮下出血,伤后局部疼痛限于肩顶,并向三角肌止点放散,大结节与肩峰间压痛明显,患者不能主动外展肩关节。

2、体征

(1).压痛大结节与肩峰间压痛明显,根据压痛部位的大小,可以确定肩袖破裂范围的大小。局部压痛点用1%普鲁卡因封闭,待疼痛消失以后患者可以主动外展肩关节,表明肩袖未破裂或仅为部分破裂,若封闭后仍不能主动外展,则表明严重破裂或完全破裂。

(2).弹响:肩袖裂口经过肩峰下时则弹响,尤其完全破裂者更为明显。

(3).疼痛弧:部分破裂者肩关节外展60°~120°范围内出现疼痛。

(4).裂隙:完全破裂者,可以摸到破裂的裂隙。

(5).肌肉萎缩:早期因有丰满的三角肌遮盖不明显,日久同现冈上肌、冈下肌失用性萎缩,尤以冈下肌明显。三角肌有时不但不萎缩反而肥大。

(6).关节活动异常:肩袖破裂较大时患臂不能外展,而由耸肩活动代替。由于肩袖破损,三角肌的收缩,肱骨沿其垂直轴向上,迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转,出现肩关节活动异常,同时抗阻力外展力量减弱。

(7).上臂下垂试:验行局部麻醉后,将患侧上臂被动外展至90°,如不加以支持,患肢仍能保持这一位置,表示肩袖无严重损伤,如不能维持被动外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。

3、影像学辅助检查

(1).X 线检查:对诊断无特异性,但有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨、关节疾患

(2).CT断层扫描检查:对肩袖病变的诊断意义不大,在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时,有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现;

(3).超声检查:优点是无创性、可动态观察、可重复、准确率高、能发现冈上肌以外的其他肩袖断裂;操作方便、省时、费用低;能同时对二头肌长头肌腱病变做出诊断;对肩袖撕裂术后随访有其独特的价值,其诊断的准确率为90%;

(4).磁共振及磁共振关节造影:MRI是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。肩袖损伤分为III期(出血水肿期、肌腱炎和肩袖纤维化期、部分或完全撕裂期)。MRI通过形态和信号的异常反应可显示肩袖损伤的各期表现。磁共振关节造影是在透视下经关节囊内注射含碘造影剂。由于关节囊的扩张,微小的肩袖撕裂在造影剂的衬托下显示得更为清楚,磁共振关节造影的准确率超过90%;

(5).关节镜诊治:关节镜的检查被认为是诊断肩袖部分撕裂的“金标准”,主要用于一些诊断较困难的病例

肩袖损伤康复常见症状

第一.肩部骨折脱位。

2.肱二头肌长头肌腱断裂,断裂部多位于肱骨结节间沟处。急性外伤破裂时剧痛,肘部屈曲无力。慢性破裂者,屈肘力量逐渐减弱。抗阻力屈肘试验无力感或疼痛加重。

3.牵拉肩[5]

四、肩关节康复训练专家共识

肩袖损伤康复分期与治疗

(一)分期:Neer(1972)将肩袖损伤分为Ⅲ期:I期为年龄<25岁,病变可逆,活动时肩痛到活动期间痛,肩峰上区点状触痛,有疼痛弧,抗阻力时疼痛加重;Ⅱ期为年龄25~40岁,反复创伤引起慢性肌腱炎,持续性肩痛,常于夜间加重,体征与I期相似但更重;Ⅲ期包括完全性肌腱断裂、骨性改变,年龄在40岁以上,病史长,可以轻度肩痛到严重肩痛,夜间为甚。肩活动范围可从正常到严重受限,被动活动大于主动活动。

(二)治疗方法的选择:

临床应根据肩袖撕裂程度和患者的具体情况采取相应治疗方法。

1.非手术综合治疗:适用于NeerI 期,特别是伤后少于3个月,肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老年患者,予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗,同时配合局部痛点封闭、理疗,并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3~4周,随后进行肩关节功能锻炼,多可收到良好的疗效。

2.手术治疗:若非手术综合治疗4~6周仍不能基本恢复肩关节的外展活动,则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。对肩袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱-骨重新固定,用不可吸收缝线牢固缝合;对肩袖部分撕裂者,手术宜行断裂部位吻合修复。

肩袖损伤后,无论手术治疗或非手术治疗后,都应进行系统的康复训练。所有康复训练都应在康复治疗师指导之下完成。

术后康复训练:患者术后佩戴肩吊带,摘除时间听从临床医生意见。

治疗方案分为三个阶段

第一阶段(术后0~6周):

正常关节制动4周,将发生相当程度挛缩,而受伤关节制动2周,就会导致结缔组织纤维融合,关节运动功能丧失,如果肿胀不及时处理,持续超过1—2周,就必然会加重局部粘连,限制功能活动。因此,我们要求患者进行肩部冰敷,以减轻肿胀、提高痛阈,同时主动活动手、腕及肘部,抬高患肢,被动活动肩部以减少粘连

术后0~3周内采用肩吊带舒适体位悬吊保护,不应负重及过分用力。否则将影响组织愈合剂功能恢复。肩吊带保护时间视疼痛、肌力情况而定。

1.圈、钟摆:健手辅助患侧上肢做前后、左右摆动及顺、逆时针划圈;

钟摆运动,又称柯德曼氏运动,是肩关节的一种自我松动方法。体前屈(弯腰)至上身与地面平行,在三角巾和健侧手的保护下摆动手臂。首先是前后方向的,待适应基本无痛后增加左右侧向的,最后增加绕环(画圈)动作,逐渐增大活动范围,但不超过90°。

2.手、腕、前臂及肘的相邻关节活动练习(主动);均为3次/d,5~10个/次;

手:抓握,伸展

腕:掌屈、背屈、尺偏、桡偏、环转

前臂:旋前、旋后

肘:屈曲、伸展

3.冷敷痛区,3~6次/d,每次20---30min;

4.被动活动练习,术后第1天开始被动活动肩关节前屈和体侧外旋,术后第3~4天开始被动活动肩关节外展、内旋及外展外旋;

肩关节前屈:患者应平卧于床上,伸直患侧上臂,健侧手扶患肢肘部。在患肢不用力的情况下,由健侧手用力使患肢尽可能上举达最大角度,并在该角度维持1分钟。

肩关节体侧外旋:患者平卧床上。患侧肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。在维持患侧肘关节紧贴体侧的同时,尽力向外推患侧手,达到最大限度时同样维持1分钟。

肩关节外展:患者应平卧于床上,双手持一木棒于体前,健侧向患侧推,使患侧上肢贴于床面,肩关节展开,达到最大限度时同样维持1分钟。

肩关节外展外旋:患者应平卧于床上,患侧肘关节屈曲90°,肘不必紧贴于体侧,患侧肩关节尽可能外展,90°以内,90°为最佳,健手患手均握木棒一端,健手尽力向外推患手,注意上臂不可离开床面,达到最大限度时同样维持1分钟。

肩关节内旋:患者站立位,患肢背在背后,而健侧手背在脑后。两手分别握住一条毛巾的两端。患肢不用力的情况下,由健手通过所握的毛巾尽力将患手向上拉,达到最大限度时维持2分钟。

5.术后2周拆线后进行三角肌等长收缩训练:分别锻炼前、中、后部,均为3次/d,5~10个/次。

等长收缩:肌肉在收缩时其长度不变而只有张力增加,这种收缩称为等长收缩,又称为静力收缩。

三角肌等长收缩训练:患者平卧床上。患侧手握拳,肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。在保持身体、肩关节、上肢位置不动的前提下,进行前方,外侧,后侧的抵抗训练,抵抗物可为床,健手及墙面等。

第二阶段(7~12周):

1.除吊带后主动辅助关节活动训练:肩梯、滑轮等;

2.站立位利用棍棒等进行前屈、外展、外旋等练习

,均为3次/d,5~10个/次;

站立位,双手持棍,健手带动患手进行练习。

3.继续进行肩部肌肉等长收缩练习;

此阶段训练可与站立位进行,不过要保持躯干、患侧肩及上肢保持不动的原则

4.姿势纠正;与日常生活中保持良好的习惯及姿势,与康复训练同样重要。既可以很好的帮助康复训练,并且避免不必要的并发症的发生。

①睡觉

如果睡觉质量好且醒来没有疼痛,那么不要改变习惯。如果你睡觉时有肩膀不适,那么避免用患侧肢体枕着头动作,因为那样对血液循环不好。同时,可以使用多个枕头来保持肢体稍微的外展

②日常生活活动

早期避免双上肢高于肩膀水平面持物工作需要长时间的反复操作或持重物时,保持肘关节弯曲,并靠近身体。上举过头顶取物时尽量使用脚垫或者小板凳

③姿势训练:

a.收下颌部同时后伸肩胛

坐位或站位,内收下颌部,同时向后向下后伸肩胛,避免前屈或后伸颈部,保持目光向正前方。

b.主动前屈肩关节并保持斜方肌上部肌肉放松:

上肢前举,并保持肩关节放松,避免耸肩。可在镜子前训练,或置对侧手于肩上。

5.日常生活动作训练(梳头、洗澡等)。

训练前可先进行热敷,待肌肉放松后开始训练。注意:患侧不能负重,练习时不要快速反复重复动作,尽量用患侧进行日常活动。

第三阶段(12周以后):

此阶段时重建或修复的肩袖已基本愈合,除继续强化之前的动作之外,可进行终末牵拉和力量练习

①利用门、桌子等进行肩关节各方向牵拉,3次/d,5~10个/次,每次需持续10~20s;

a.门框胸肌牵拉训练

上臂外展,曲肘前臂置门框。躯干缓慢转向对侧,直到感觉到了胸肌牵拉感。

b.肩关节后牵拉训练水平内收

前屈90度水平面内收肩关节,对侧手在肘关节处加力帮助牵拉。

c.肩前屈牵引训练

立位面向墙壁,手向上滑动,缓慢靠近墙面以增加牵引。

②利用哑铃、弹力带等进行各方向力量练习,2—3次/d,15个/次,到达终末点时需持续5—10s。以下为几个重点联系的动作,保持肩关节肌肉力量的平衡。

a.肩关节体侧抗阻内外旋训练

手握一弹性皮筋一端,皮筋另一端固定于某处,向外侧用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。

b.肩关节抗阻后伸训练

手握一弹性皮筋一端,皮筋另一端固定于某处,向后用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。

c.肩关节抗阻前屈训练

手握一弹性皮筋一端,皮筋另一端踩于脚下,向上用力拉皮筋。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。注意不可耸肩,保持拇指向上。

复合运动训练:可让患者小运动量的游泳、慢跑和球类运动等以恢复患者上肢的协调性和运动的精确性,但半年内不能进行竞赛类运动。

训练时所有活动均需在疼痛耐受范围内进行。同时可辅助理疗和药物等方法控制炎症、减轻疼痛

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)

1.体位摆放。

2. 物理因子治疗。

3.关节活动度训练。

4.肌力训练。

5.日常生活活动能力训练。

(五)标准住院日为10-14天。

(六)进入路径标准。

1.肩关节外伤史,肩部反复劳损史。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(七)住院期间的辅助检查项目。

1.必须检查的项目

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

(3)心电图;

(4)患肩X线片;

2.根据具体情况可选择的检查项目:患肩CT、MRI、肌电图、局部超声检查、凝血功能、心肌酶谱、胸片、肺功能、超声心动等

(八)出院标准。

1.肩前侧疼痛缓解。

2.患肩关节活动度恢复,功能已达到平台期。

(九)变异及原因分析。

1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

2.辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病,住院期间既往疾病加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。

五、肩关节不稳康复临床路径

适用对象:肩关节不稳患者

患者姓名 性别年龄门诊号住院号

住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日10-14天

 

 

六、肩关节不稳康复常用物理疗法

物理疗法即理疗,主要利用各种物理能量,包括电、热、光、机械能对机体各种疾病产生治疗作用,这是康复医学的重要组成部分。理疗在肩关节康复中使用十分广泛,如骨折、肩袖损伤、腱鞘炎、关节炎、冻结肩和神经损伤等各种原因引起的肩关节疼痛和关节活动障碍都可用不同理疗方法辅助治疗,常用的有以下几种:

(1)按摩:按摩是理疗师用手在患者身上操作的一种治疗方法,只要应用得当,不失为一种有效的理疗方法。通过对皮肤及其下面的软组织进行按摩、压迫、揉捏、摩擦、捶击和节奏性敲击,以达到解痉止痛的目的。对肩部的按摩,主要是止痛,松解黏连和肩关节强直。但有一点注意,强暴的按摩可造成组织损伤,使病情加重,强力的扭、搬、按可造成骨折、脱位,急性炎症期也忌按摩。现在社会上一些游医,为了赚钱,把按摩神化,盲目使用,使一些病人非但没有起到治疗作用,反而使病情恶化,应引起注意。所以对于按摩的选择,要到正规医院的专科,只接受轻柔的按摩,患者自觉地不接受暴力按摩。

(2)石蜡疗法 石蜡加热后变软,在冷却过程中可释放大量热能,石蜡逐渐变硬,体积缩小约20%,由于石蜡在冷却过程中收缩凝固,对皮肤有机械压迫作用,可促进热量传到深部组织。对于急性损伤,石蜡疗法能减少渗出,减轻组织水肿,改善局部血液循环,有助于炎症的吸收,并有止痛和加强再生的作用。此外石蜡中含有油质,对皮肤和结缔组织有润滑软化和恢复弹性的作用。肩部的肌肉、肌腱和韧带损伤,术后黏连关节强直和腱鞘炎、滑囊炎均可采用蜡疗,但恶性肿瘤和皮肤有感染者应禁用。

(3)红外线疗法 红外线有温热作用,局部红外线治疗能促使毛细血管扩张,血循环加速,局部代谢旺盛,机体免疫能力增强,这样能促进炎症吸收,增强组织的再生能力,缓解肌张力,从而达到解痉止痛的目的。红外线适用于创伤后肩部肿胀、肌肉、韧带扭伤,肌痉挛、外伤性滑囊炎、腱鞘炎及冻结肩等。但应注意急性创伤一般不用红外线,因它有加重肿胀的作用,并有可能增加出血。另外,高热、出血倾向和恶性肿瘤应禁用。

(4)超声波治疗 超声波对组织有温热和机械作用。与其他热疗方法一样,超声波也具有镇痛、缓解肌肉痉挛和加强组织代谢的作用,还有软化瘢痕的作用,但使用过量会造成组织损伤。它可用以治疗软组织损伤、冻结肩、腱鞘炎、风湿性关节炎和肌炎等,但对出血倾向,严重心血管疾病和恶性肿瘤者应禁用。

(5)冷疗法 是局部应用冰袋、冰水或雾状冷却剂的方法,使局部组织降温、冷却,以达到消炎止痛、抗高热和抗痉挛、减轻水肿的目的。多用于肩部肌肉、韧带和肌腱的急性损伤及炎症。

 

 

 

 

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